災害時セルフチェックシートダウンロード申請 下記の欄に必要事項をご記入の上、送信してください。追って、ダウンロードできるアドレスを送信いたします。 1 入力画面 現在表示されている画面です。 2 完了画面 現在表示されている画面です。 ご使用される方を教えてください 必須 医療職（薬剤師・看護師など） ご本人（自分で管理している方） ご家族（支援している方） 介護職・ケアマネ 自治体 その他 その他の内容を記入ください ご使用目的 任意参考になりますのでご協力お願いします。 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。