災害時セルフチェックシートダウロード申請 下記の欄に必要事項をご記入の上、送信してください。追って、ダウンロードできるアドレスを送信いたします。 1 入力画面 現在表示されている画面です。 2 確認画面 現在表示されている画面です。 3 完了画面 現在表示されている画面です。 お名前 必須例) 山田 太郎 住所 必須例) 滋賀県野洲市小篠原2055 組織・団体名 必須例) サンポーウェルズビル000 電話番号 必須例) 090-1234-5678 Eメール 必須例) sample@mail.com ご使用目的 必須 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。